申请编号： 受理编号：

申请时间： 受理时间：

煤 矿 企 业

安 全 生 产 许 可 证

申 请 书

企业名称

煤矿名称

经 办 人

移动电话 固定电话

申请类别 首次申请[ ] 延期申请[ ]

填写日期

国家煤矿安全监察局制样

填写说明

1．申请单位首次申请和延期申请安全生产许可证时填写本申请书。对首次申请、延期申请，在申请类别的对应处打√。本申请书可以通过许可证申办网站填报，也可以通过互联网下载打印，用钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整。

2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。

3．煤矿企业填写企业名称、企业情况、企业意见和自我评估表，不填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见。

4．煤矿填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见和自我评估表，有上级主管企业的填写煤矿上级主管企业名称、企业情况和企业意见。

5．单位名称、经济类型、注册地址应与工商注册信息一致，隶属关系填写上级主管企业（集团公司、总公司、矿务局等）名称。

6．经办人填写移动电话和固定电话号码。

7．开采方式一栏填写井工煤矿或露天煤矿，开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒等。

8．申请单位对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二章规定的安全生产条件，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果。其中，企业填写条款编号第六条的内容；井工煤矿填写条款编号第六、七、八条的内容；露天煤矿填写条款编号第六、七、九条的内容。

9．申请单位在相应意见栏目中填写“以上信息及所提交的文件、资料、图纸真实、有效，符合安全生产许可证申请条件。”主要负责人使用钢笔、签字笔签字，单位盖章；通过许可证申办网站填报的，打印后由主要负责人签字，单位盖章。

企业情况	名称
注册地址
邮政编码
从业人数
隶属关系
经济类型
工商注册号
成立日期
法定代表人
办公室电话
移动电话
主要负责人

名称
办公室电话
移动电话
煤矿情况	名称
注册地址
邮政编码
从业人数
经济类型
工商注册号
成立日期

采矿许可证号
有效期	自 年 月 日至 年 月 日
隶属关系
瓦斯等级
投产验收单位
验收批准文号
投产日期	年 月	可采储量	万吨	煤种
开采方式
开拓方式
设计生产能力	万吨/年
开采煤层
核定生产能力	万吨/年
法定代表人
办公室电话
移动电话
主要负责人
办公室电话
移动电话
煤矿意见

主要负责人（签字） 单位盖章

年 月 日

企业意见

主要负责人（签字） 单位盖章

年 月 日

申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表

条款编号	项目内容	评估结果
第六条	（一）建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。
（二）安全投入满足安全生产要求，并按照有关规定足额提取和使用安全生产费用。
（三）设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员；按规定设置专门的防治煤与瓦斯突出管理机构和防治水管理机构。
（四）主要负责人和安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力经考核合格。
（五）参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。
（六）制定重大危险源检测、评估和监控措施。
（七）制定应急救援预案，设立矿山救护队或签订救护协议。
（八）制定特种作业人员培训计划、从业人员培训计划、职业病危害防治计划。
第七条	（一）特种作业人员考核合格，取得特种作业操作资格证书。
（二）从业人员进行安全生产教育培训，并经考试合格。
（三）职业危害防治措施、综合防尘措施、粉尘检测制度、配备劳动防护用品符合要求。
（四）依法进行安全评价。
（五）制定矿井灾害预防和处理计划。
（六）依法取得采矿许可证，并在有效期内。
第八条	（一）矿井、水平、采区和采煤工作面的安全出口符合规定。在用巷道净断面满足需要。
（二）按规定进行瓦斯等级、煤层自燃倾向性和煤尘爆炸危险性鉴定。
（三）矿井通风系统、供风能力、通风设备、设施符合要求。生产水平和采区实行分区通风。按规定设置专用回风巷。
（四）安全监控、瓦斯检查、瓦斯抽采、综合防突等符合规定。
（五）防尘供水、排水系统符合规定。按规定配备专用探放水设备。
（六）防火措施，消防设施和管路系统符合规定。防灭火专项设计和综合预防煤层自然发火的措施符合规定。
（七）供电、电气设备选型、综合保护、三专两闭锁符合规定。
（八）运送人员的装置符合规定。使用检测合格的钢丝绳；带式输送机输送带的阻燃和抗静电性能符合规定，设置安全保护装置。
（九）有通信联络系统,按规定建立人员位置监测系统。
（十）按矿井瓦斯等级选用许用炸药和电雷管，有专职爆破工。
（十一）未使用有关危及生产安全淘汰目录规定的设备及生产工艺；使用的矿用产品有安全标志。
（十二）自救器数量、型号符合规定。按规定建立安全避险系统。
（十三）有反映实际情况的各种图纸。采掘面有符合实际的作业规程。
第九条	（一）按规定设置栅栏、安全挡墙、警示标志。
（二）露天采场最终边坡的台阶坡面角和边坡角符合最终边坡设计要求。
（三）配电线路、电动机、变压器的保护符合安全要求。
（四）爆炸物品的领用、保管和使用符合规定。
（五）有边坡工程、地质勘探工程、岩土物理力学试验和稳定性分析，有边坡监测措施。
（六）有防排水设施和措施。
（七）地面和采场内的防灭火措施符合规定；开采有自然发火倾向的煤层或者开采范围内存在火区时，制定专门防灭火措施。
（八）有反映实际情况的图纸。