特种作业人员操作资格认定申请表（示范文本）

姓名

张三

性别

男

年龄

25

照片

（一寸）

证件名称

身份证

证件号码

450XXXXXXXXXXXXXXX

出生日期

1980年1月1日

文化程度

高中

工作单位

南宁市XX公司

联系电话

139XXXXXXXX

通迅地址

南宁市XX路XX号

邮政编码

510000

操作资

格认定种类

初学认定

申请作业类别

电工作业

申请作业项目

低压运行与维修

复审认定

申请作业类别

申请作业项目

初次领证日期

上次复审日期

主证号

辅证号

申请方式

√  本人申请

¨     委托  工伤及职业危害预防中心代理申请

本人签字：

年  月   日