特种作业人员操作资格认定申请表（空白）
所在单位公章：
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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照片 （一寸） |
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证件名称 |
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证件号码 |
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出生日期 |
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文化程度 |
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工作单位 |
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联系电话 |
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通迅地址 |
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邮政编码 |
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操作资 格认定种类 |
初学认定 |
申请作业类别 |
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申请作业项目 |
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复审认定
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申请作业类别 |
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申请作业项目 |
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初次领证日期 |
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上次复审日期 |
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主证号 |
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辅证号 |
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申请方式 |
√ 本人申请 ¨ 委托 工伤及职业危害预防中心代理申请 |
本人签字： 年 月 日 |
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文件下载：
关联文件：
主办单位：广西壮族自治区应急管理厅
办公电话：0771-3391536 地址：广西壮族自治区南宁市良庆区蕾坛路2号
安全生产举报投诉热线：12350或12345
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