非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表（示范文本）

项目名称

***矿业有限公司***矿

单位名称

***矿业有限公司

企业性质

国有企业

通讯地址

**县**镇***

邮编

*****

工作联系人

张**

移动电话

158*****

电子邮箱

****@126。***

传真

0771-*****

项目审批核准单位

***县发改局

文 件 号

发改【2017】*号

设计单位

***设计研究院有限公司

资质等级

乙级

安全预评价单位

***安全评价咨询有限公司

资质等级

乙级

设计能力（库容）

***万吨、年

开采方式(筑坝形式)

露天开采

项目总投入预算

****万元

其中：安全投入预算

**万元

项目简介：***矿业有限公司***矿位于**市***，直距约**km，隶属于***县**乡管辖。该项目开采矿体为***，开采规模***万吨/年，开采方式：***（露天、地下、或露天/地下联合）开采。本项目总投资***万元，其中安全投入***万元。

项目重大危险源，主要危险、有害因素：本建设项目存在的主要危险、有害因素因素包括：（炸药爆炸与爆破伤害、容器爆炸、触电、冒顶片帮、中毒和窒息、滑坡坍塌、机械伤害、车辆伤害、火灾、淹溺、透水、高处坠落、物体打击、粉尘、噪声、机械振动）等。

预评价报告意见和建议落实情况：本项目安全设施设计严格按照《***矿业有限公司***矿安全预评价报告》（以下简称《预评价报告》）提出的意见编制，符合有关法律法规、金属非金属（露天、地下、尾矿库）矿山建设项目安全设施设计编写提纲要求和《预评价报告》要求。

建设单位：我单位严格贯彻国家安全法律法规和方针政策，严格按照安全设施设计进行建设，落实《预评价报告》中提出安全对策措施。

                                                     （盖章）

           年    月    日