非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表（空白）

项目名称

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项目审批核准单位

文 件 号

设计单位

资质等级

安全预评价单位

资质等级

设计能力（库容）

开采方式(筑坝形式)

项目总投入预算

其中：安全投入预算

项目简介：

项目重大危险源，主要危险、有害因素：

预评价报告意见和建议落实情况：

建设单位：

                                         （盖章）

           年    月    日