生产、储存烟花爆竹建设项目安全设施设计审查申请表(空白)

建设项目名称

建设单位名称

建设单位联系人

联系方式

建设项目设计单位

设计单位资质证书编号

安全预评价单位

评价单位资质证书编号

预评价报告备案机关

预评价报告备案号

项目总投资预算

其中：安全设施投资预算

建设项目简介：

项目重大危险源，主要危险、危害因素：

预评价意见落实情况：

建设单位：

                                                     （盖章）

           年    月    日