经调查认定,该起事故是一起因生产经营单位现场管理不到位,隐患排查整治不力,盲目施救,有关部门和属地党委政府落实职责不到位,导致的较大生产安全责任事故。
事故发生经过
2024年4月13日14时许,高体华、李朝琼对粪水处理区粪水收集池进行粪水抽排作业。14时08分,高体华翻越粪水处理区护栏进入沉淀池与粪水收集池间隔墙。14时09分,高体华从隔墙处翻越护栏返回。随后,高体华、李朝琼开展放置潜水泵、疏通排污管道等准备工作。
粪水处理区示意图
14时35分,一台潜水泵启动,从粪水收集池向粪便收集池抽排粪水。14时42分,李朝琼离开粪水处理区。14时46分,吴蕾到达粪水处理区。
粪水处理区现场照片
14时46分58秒,高体华未佩戴任何防护用品再次翻越粪水处理区护栏,通过竹扶梯进入粪水收集池内。14时47分38秒,粪水收集池内开始传出高体华咳嗽声。
事故粪水收集池现场照片
14时48分09秒,吴蕾发现高体华在粪水收集池内出现异常情况,便用手机拨打电话进行呼救。14时49分06秒,李朝琼、王川从养猪场外跑到粪水收集池边;王川快速冲向沉淀池查看,并尝试翻越粪水处理区护栏进入粪水收集池,因潜水泵 PE 管道等物品阻挡未成功。
14时49分40秒,伍琴赶到现场。14时49分41秒,王川从粪水处理区护栏门进入粪水收集池上部边缘,在未使用任何防护用品的情况下,通过竹扶梯下池营救高体华,并大喊“关电”,吴蕾随后跑向配电箱。14时49分42秒,王立友赶到现场。14时49分44秒,吴蕾断开配电箱电源,现场视频监控中断。
经结合报警记录、综合调查分析,李朝琼、王立友 2 人在吴蕾断开配电箱电源后,相继进入粪水收集池内实施救援。14时53分,伍琴拨打120电话求救,并报告粪水收集池内已有4人中毒需救援。之后,杨继敏赶到现场。杨继敏、伍琴、吴蕾3人相继进入粪水收集池内实施救援。
直接原因分析
经调查认定,事故的直接原因为作业人员在未采取任何防护措施的情况下,进入氧含量严重不足、硫化氢气体浓度严重超标的粪水收集池底作业,导致发生中毒和窒息事故,加之盲目施救,造成事故扩大升级。
间接原因分析
涉事合作社安全生产主体责任不落实,全员安全生产责任制等安全生产基本管理制度缺失,未落实有效的有限空间管理措施,未开展有限空间辨识和风险管控,对畜禽粪污化粪池存在的风险辨识不到位,隐患排查整治不力,未开展安全生产教育和培训,未按规定配备有限空间作业防护用品和应急救援装备。
农业农村部门、属地政府安全生产工作不严不实、不深不细,对农民专业合作社安全监管不到位,对生产经营单位开展畜禽粪污化粪池等有限空间安全风险辨识指导不到位,对生产经营单位有限空间安全监督检查不力。
事故处理建议
(一)对于在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面存在的问题,建议移送追责问责审查调查组依规依纪依法开展追责问责审查调查工作。
(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
高体华,男,正福合作社饲养员。安全生产技能缺乏,作业过程中,未遵守有限空间作业操作规程,未按规定使用防护用品,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定,对事故发生负有直接责任,鉴于其在本次事故中死亡,建议免于责任追究。
如何预防化粪池中毒窒息事故?
01 提前通风
02 防护设施
03 作业时间不宜过长,且应有专人看护
在发生事故后,现场有关人员应当立即报警,禁止盲目施救。应急人员实施救援时,应当做好自身防护,佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
日常生产生活中,化粪池、地窖、废井、沼气池等封闭或半封闭,通风不良的空间,都属于存在风险的有限空间,贸然进入其中,容易中毒、窒息甚至致人死亡,如果施救不当,还会导致伤亡扩大,如何避免事故发生?这些务必掌握。
有限空间作业常见的错误认知
有限空间“十不准”一定牢记
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