安全评价机构资质申请表（空白）

填 报 要 求

1.内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。

2.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，一式五份并附电子版光盘二张。

3.申请业务范围按“安全评价业务范围分类”编号填写。

4.安全评价机构基本情况中Email地址须填写本单位电子邮箱地址。

安全评价业务范围分类

依据《安全评价机构管理规定》（安全监管总局令第22号）附件一划分安全评价业务范围。

第一类:

1.a煤炭开采业

b煤炭洗选业

2.a金属矿采选业

b非金属矿采选业

c其他矿采选业

3.石油和天然气开采业

4.a石油加工业

b化学原料、化学品及医药制造业

c燃气生产及供应业

d炼焦业

5.a烟花爆竹制造业

b民用爆破器材制造业

第二类:

6.尾矿库

7.房屋和土木工程建筑业

8.管道运输业

9.仓储业

10.a水利业

b水电工程业

11.a火力发电业

b热力生产和供应业

12.a风力发电业

b太阳能发电业

c再生能源发电业

13.核工业设施

14.a黑色、有色金属冶炼及压延加工业

b 金属制品业

c 非金属矿物制品业

15.a铁路运输业

b城市轨道交通及辅助设施

16.公路

17.港口码头

18.a机械设备制造业

b电器制造业

19.a轻工业

b纺织业

c烟草加工制造业

安全评价机构承诺声明

本机构自愿申请安全评价甲（乙）级资质，并做如下承诺：

一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》及《安全评价机构管理规定》等有关法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。

二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。

三、本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了安全评价机构甲（乙）级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。

四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。

法定代表人：（签名）

                                      （机构盖章）

年   月   日

   表一、安全评价机构基本情况

表二、安全评价机构负责人基本情况汇总表

说明：安全评价机构负责人包括各部门负责人、专职技术负责人和专职过程控制负责人等，若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的，应逐人填写。

表三、专职一级安全评价师基本情况汇总表

表四、专职二级安全评价师基本情况汇总表

表五、专职三级安全评价师基本情况汇总表

表六、其他安全评价师基本情况汇总表

注：其他安全评价师系指持有《安全评价师国家职业资格证书》，在本机构从业人员。

表七、安全评价师简历表

注：1.具有《安全评价师国家职业资格证书》人员应全部填写；2.专业能力证明材料应根据《安全评价师专业能力对照表》的认定要求填报；3.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程；4.工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历；5.学历及工作简历内容较多时可自行附表。

表八、注册安全工程师基本情况汇总表

表九、申请业务范围与专职安全评价师对照表

说明：

1．此表请按照所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张；

2．专职安全评价师的专业能力应根据其大学专科以上所学专业（高学历可任选其一）或《安全评价师专业能力对照表》的认定要求进行认定；

3．每位专职安全评价师除大学所学专业外，只可根据《安全评价师专业能力对照表》的认定要求再另外认定一种专业能力；

4．除煤矿、非煤矿山之外，具有安全评价师国家职业资格和注册安全工程师执业资格的人员可认定为具备安全工程专业能力。

表十、与申请业务范围相匹配的装备清单

说明：

1. 此表请按照所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张；

2．能支持多个业务范围的大型专用装备在满足开展安全评价业务活动需要的情况下不必重复购置，但需分别在不同业务范围的装备清单中填写；

3．请将各种数学模型和计算机模拟、分析软件的版本号填写在计量检定情况栏中。

表十一、聘用技术专家基本情况汇总表

（可另附页）

表十二、通用设备清单

（可另附页）