特种作业人员操作资格认定申请表（示范文本）
所在单位公章：
姓名 | 张三 | 性别 | 男 | 年龄 | 25 | 照片 （一寸） | |||||||
证件名称 | 身份证 | 证件号码 | 450XXXXXXXXXXXXXXX | ||||||||||
出生日期 | 1980年1月1日 | 文化程度 | 高中 | ||||||||||
工作单位 | 南宁市XX公司 | 联系电话 | 139XXXXXXXX | ||||||||||
通讯地址 | 南宁市XX路XX号 | 邮政编码 | 510000 | ||||||||||
操作资 格认定种类 | 初学认定 | 申请作业类别 | 电工作业 | ||||||||||
申请作业项目 | 低压运行与维修 | ||||||||||||
复审认定 | 申请作业类别 |
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申请作业项目 |
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初次领证日期 |
| 上次复审日期 |
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主证号 |
| 辅证号 |
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申请方式 | √ 本人申请 ¨ 委托 工伤及职业危害预防中心代理申请 | 本人签字： 年 月 日 | |||||||||||
文件下载：
关联文件：
主办单位：广西壮族自治区应急管理厅
办公电话：0771-3391536 地址：广西壮族自治区南宁市良庆区蕾坛路2号
安全生产举报投诉热线：12350或12345
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