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特种作业人员操作资格认定申请表（空白）
所在单位公章：
姓名 |
| 性别 |
| 年龄 |
| 照片 （一寸） | |||||||
证件名称 |
| 证件号码 |
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出生日期 |
| 文化程度 |
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工作单位 |
| 联系电话 |
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通讯地址 |
| 邮政编码 |
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操作资 格认定种类 | 初学认定 | 申请作业类别 |
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申请作业项目 |
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复审认定
| 申请作业类别 |
| |||||||||||
申请作业项目 |
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初次领证日期 |
| 上次复审日期 |
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主证号 |
| 辅证号 |
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申请方式 | √ 本人申请 ¨ 委托 工伤及职业危害预防中心代理申请 | 本人签字： 年 月 日 | |||||||||||
文件下载：
关联文件：
主办单位：广西壮族自治区应急管理厅
办公电话：0771-3391536 地址：广西壮族自治区南宁市良庆区蕾坛路2号
安全生产举报投诉热线：12350或12345
桂公网安备 45010302001195号
桂ICP备17003580号 网站标识码 ：4500000116
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