申请单位

名称

请按工商营业执照上的标准“名称”填写

地址

请按工商营业执照上的标准“经营场所”填写，勿自行省略**区、**街道）

邮政编码

36****

电子邮箱

填单位的或联系人的邮箱，均可

经济类型

请按工商营业执照填写,如“有限责任公司”

联系电话

可填联系人办公电话或手机

传真电话

必填

法定代表人

必填

安全生产负责人

必填

主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

建设项目所在单位

地址

邮政编码

电子邮箱

经济类型

联系电话

传真电话

主要负责人

安全生产负责人

建设单位意见：

主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日

建设项目设计单位

单位名称

必填

联系电话

必填

通讯地址

必填

邮政编码

必填

资质等级

必填

资质证书编号

必填

承担主要任务

必填，且需填写完整

法定代表人

必填

项目负责人

必填

项目类型

如：新建金属冶炼生产项目，请根据“填表说明”上的类型填写

建设地址

必填，请按前置批准文书的标准名称填写

总投资

必填万元

安全投资

  必填万元

申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）：

□1、建设项目审批、核准或者备案的文件复制件；

□3、设计单位的设计资质证明文件；

□4、建设项目安全设施设计；

□5、建设项目安全预评价报告及文件资料。

主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模情况：

请根据实际的情况填写。

建设项目生产、储存区周边状况情况：

请根据实际的情况填写。

仪表自动控制、紧急停车、首次采用的新工艺论证情况、公用工程等系统的安全设计情况：

请根据实际的情况填写。