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金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书(示范文本)

2018-10-09 15:50
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金属冶炼建设项目

安全设施设计审查申请书

(示范文本)

 

 

 

 

 

 

项目名称    如:***新建项目 

申请单位请按工商营业执照上的标准“名称”填写

同“授权委托书”上的被委托人一致

联系电话上述经办人的办公电话(有分机号的要写清楚)及手机号码   

填写日期               

 

 

 

申请单位

名称

请按工商营业执照上的标准“名称”填写

地址

请按工商营业执照上的标准“经营场所”填写,勿自行省略**区、**街道)

邮政编码

36****

电子邮箱

填单位的或联系人的邮箱,均可

经济类型

请按工商营业执照填写,如“有限责任公司”

联系电话

可填联系人办公电话或手机

传真电话

必填

法定代表人

必填

安全生产负责人

必填

可签“同意申请”或“同意”;需主要负责人亲笔签署

 
申请单位意见:

 

 

主要负责人:(签字)          (加盖公章处)

                   年  月  日

建设项目所在单位

 “建设项目所在单位”如果和“申请单位”一致,则可不用填写。不一致的,需按实际情况填写完整。

 
名称

 

地址

 

邮政编码

 

电子邮箱

 

经济类型

 

联系电话

 

传真电话

 

主要负责人

 

安全生产负责人

 

建设单位意见:

 

主要负责人:(签字)          (加盖公章处)

                   年  月   日

 

建设项目设计单位

单位名称

必填

联系电话

必填

通讯地址

必填

邮政编码

必填

资质等级

必填

资质证书编号

必填

承担主要任务

必填,且需填写完整

法定代表人

必填

项目负责人

必填

项目类型

如:新建金属冶炼生产项目,请根据“填表说明”上的类型填写

建设地址

必填,请按前置批准文书的标准名称填写

总投资

必填万元

安全投资

  必填万元

申请文件、材料清单(在“□”中用“√”勾选 ):

1、建设项目审批、核准或者备案的文件复制件;

***(经办人姓名),填写完整后,请经办人在“□”中用“√”勾选提交的材料,并亲笔签字。

 
2、建设项目安全设施设计审查申请;

3、设计单位的设计资质证明文件;

4、建设项目安全设施设计;

5、建设项目安全预评价报告及文件资料。

主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模情况:

请根据实际的情况填写。

 

 

 

建设项目生产、储存区周边状况情况:

请根据实际的情况填写。

仪表自动控制、紧急停车、首次采用的新工艺论证情况、公用工程等系统的安全设计情况

请根据实际的情况填写。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

文件下载:

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