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危险化学品经营许可证申请表(填写式样)

2018-10-09 16:15
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危险化学品经营

许可证申请表

填写式样

 

 

 

 

申请企业  XXXXX      

 

经 办 人    XXX      

 

填表日期  XXXX 日     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

广西壮族自治区安全生产监督管理局制

 

 

 

危险化学品经营许可证申请表填写说明

 

一、本表用钢笔、签字笔填写(切勿草书)或用打印机打印,同时要制作电子文档。

二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。

三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。

四、本表中的“企业类型”,按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[1998200号)划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构,请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。

五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”,兼有者同时划“√”。

六、本表中的“主管单位”栏目,应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。

七、本表中的“登记机关”栏目,应当填写营业执照的发证机关。

八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中,“剧毒化学品”、“成品油(液化气)”栏目除按《办法》规定填写外,还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨;用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。

九、本表中的“发证机关审批意见”栏目,应由发证机关填写;“省级发证机关备案意见”栏目,应由省级发证机关在市级发证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见。

十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目,应按发证机关化准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。

十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目,由发证机关在□上划“√”;“发证日期”栏目,应填写盖公章的日期;“有效期”栏目,应自发证日期起始,至第4年的发证日期的前1日,如:20021120日至20051119日。

十二、登记编号规定如下:

省级发证机关发放经营许可证的编号:甲种经营许可证登记编号为“AX经(甲)字[YYYYQQQQQQ号”,其中:A—省、自治区、直辖市代字,X—省级发证机关的机关代字,经危险化学品经营的识别,(甲)甲种经营许可证的识别,YYYY—表示发证的年份。QQQQQQ—表示批准证书的序号,如:京安经(甲)字[2002000005;乙种经营许可证登记编号为“AX经(乙)字[YYYYQQQQQQ号”,其中:A—省、自治区、直辖市代字,X—省级发证机关的机关代字,经危险化学品经营的识别,(乙)乙种经营许可证的识别,YYYY—表示发证的年份,QQQQQQ—表示批准证书的序号,如:京安经(乙)字[2002000009

市级发证机关发放经营许可证的编号:乙种经营许可证登记编号为“ABX经(乙)字[YYYYQQQQQQ号”,其中:A—省、自治区、直辖市代字,B—地级市(自治州、地区、盟、州)代字,X—市级发证机关的机关代字,经危险化学品经营的识别,(乙)乙种经营许可证的识别,YYYY—表示发证的年份,QQQQQQ—表示批准证书的序号,如:川榕安经(乙)字[2002000003

企业名称

南宁市XXX公司

注册地址

广西南宁市XXXX

联系电话

0771-5612345

传 真

0771-5612345

邮政编码

530022

企业网址

 

电子信箱

 

企业类型

110国有企业

非法人类型

分公司□        办事机构□

特别类型

个体工商户□      百货商店(场)□

经济性质

全民所有制√   集体所有制□ 私有制□

主管单位

南宁市国资委

登记机关

南宁市工商行政管理局

法定代表人

张三

主管负责人

李四

职工人数

500

技术管

理人数

20

安全管

理人数

20

注册资本

1000万元

固定资产

2000万元

上年销售额

500万元

经营场所

地址

广西南宁市XXXX

产权

自有√    租赁□    承包□

 

 

储存设施

 

 

地址

广西南宁市XXXX

建筑结构

地上储罐

储存能力

500

产权

自有√    租赁□    承包□

主要管理

制度名称

1、  安全生产责任制

2、  安全教育培训制度

3、  岗位安全操作规程

4、  要害岗位安全管理制度

5、  库区防火防爆制度

6、  危险化学品管理制度

7、  库区动火作业管理制度

8、  安全装置和设备管理制度

9、  劳动防护用品采购和管理制度

10、            安全检修管理制度

11、            安全检查制度

12、            安全事故管理制度

13、            安全技术措施管理制度

14、            新建、改建、扩建“三同时”管理制度

15、            重大危险源管理制度

16、            作业场所职业卫生管理制度

17、            库区交通管理制度

18、            出入库登记制度

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


主要消防安全设施工、器具配备情况

名称

型号、规格

数量

状况

备注

灭火器

 

XX

良好

 

消防栓

 

XX

良好

 

自动喷淋系统

 

X

良好

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请经营危险化学品范围

剧毒化学品

成品油(液化气)

其他危险化学品

品名

规模

用途

品种

规模

用途

种类

规模

用途

 

 

 

柴油

500

工业用

 

 

 

 

 

 

汽油

500

工业用

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请经营方式

批发√ 零售□ 化工企业外设销售网点□

经营单位法人代表或负责人签字:

 

      张三

XXXXXX 日

 

(经营单位盖章)

 

XXXXXX

发证机关审批意见:

 

 

 

              (公章)

 

负责人:     年  月  日       年  月  日

省级发证机关备案意见:

 

 

             (公章)

负责人:     年  月  日       年  月  日

许可证经营危险化学品范围

剧毒化学品

成品油(液化气)

其他危险化学品

品名

规模

用途

品种

规模

用途

种类

规模

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

批准经营方式

批发□  零售□  化工企业外设销售网点□

危险化学品经营许可证类型

甲种□   乙种□

发证日期

年  月  日

有效期

年  月  日至     年  月  日

登记编号

 

 

 

 

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