职业卫生技术服务机构资质申请表（示范文本）

申请单位名称

XXX公司

注册地址

XX市XX区XX大道（路）XX号XX大夏

单位性质

私 营

法定代表人

刘 三

成立日期

2008年

注册资金

500万元

固定资产

403万元

联系人

张 四

职    务

副总经理

联系电话

XXX

传    真

XXX

通迅地址

XX市XX区XX大道（路）XX号XX大夏

邮政编码

530022

申请资质等级

乙  级

申请技术服务业务范围

第一类： 金属、非金属矿采选业和工程建筑业；冶金、建材；化工、石化及医药；轻工、纺织、烟草加工制造业

申请材料

  1.申请单位简介；

  2.法人资格证明或者名称预先核准通知书；

  3.注册资金和固定资产的验资证明；

  4.工作场所产权证明或者租赁合同；

  5.机构资质证明材料；

  6.职业卫生技术服务机构质量管理体系文件；

  7.专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明；

  8.拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级；

  9.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料；

  10.近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告。

申请单位法定代表人：

          （签字）

    年   月   日

申请单位：

            （公章）

             年   月   日