安全评价机构变更申请表（示范文本）

安全评价机构变更

申  请  表

（示范文本）

机构名称：  广西瑞安安全技术服务有限公司                           

资质证书编号：   XXXXX                         

所在地：       广西       省、自治区、直辖市

填 表 人：    XXX                            

填报日期：     XX    年 XX  月  XX      日

国家安全生产监督管理总局制

说       明

1.本表供取得《安全评价机构资质证书》的安全评价机构变更有关事项时使用。

2.本表由申请变更机构逐项如实填写，应使用计算机打印，签字处由签名人手工签名，字迹工整、清晰。

3.在变更事项栏目中相应的申请变更事项处划“√”。

4.将申请变更机构的《安全评价机构资质证书》和法人执照（证书）的正副本复印件附在表后一并上报。

5.申请变更机构名称的，应同时提供变更后机构的有关工作文件和证明材料（主要包括管理制度，过程控制文件，安全评价人员资格证书复印件，安全评价人员的劳务合同，技术专家简历、专业能力、聘用证明，安全评价技术负责人简历，安全评价技术负责人、过程控制负责人、各部门负责人任命文件及办公场地证明等）。

电话：010-64463341  64464013

地址：北京市东城区和平里北街21号    邮政编码：100713

（不够可加页）

注：申请变更机构名称时应填此表，变更其他事项不需填写此表。