职业卫生技术服务机构资质变更申请表
（示范文本）
申请单位： 广西安达职业卫生技术服务有限公司 （公章）
法定代表人：张三
填表日期：2018年5月23日
国家安全生产监督管理总局制
填写说明
1．文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
2．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。
3．“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资等。
4．呈报申请表时，须同时提交下列材料：
（1）《职业卫生技术服务机构资质证书》原件；
（2）当地机构编制部门或工商管理部门、税务机关的证明文件；
（3）单位主管（上级）部门出具的证明文件（复印件）。
5．本申请表一式二份。
单位名称 |
广西安达职业卫生技术服务有限公司 |
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单位性质 |
事业单位 |
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注册地址 |
南宁市民族大道3号 |
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法定代表人 |
张三 |
联系人 |
李四 |
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联系电话 |
1380771565 |
传 真 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
530001 |
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资质证书编号 |
（桂）安职技字（2014）第B0002号 |
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变更日期 |
2018年 5 月 23 日 |
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变更事项 |
项目 |
变更前 |
变更后 |
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单位名称 |
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注册地址 |
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法定代表人 |
张三 |
王五 |
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其他事项 |
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申请单位法定代表人：王五 （签字）
2018年 5 月 20 日 |
申请单位： （公章）
2018 年 5 月 21 日 |
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文件下载：
关联文件：
主办单位：广西壮族自治区应急管理厅
办公电话：0771-3391536 地址：广西壮族自治区南宁市良庆区蕾坛路2号
安全生产举报投诉热线：12350或12345
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