烟花爆竹生产企业安全生产许可证变更申请书（示范文本）

2018-10-09 10:15

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附件3

烟花爆竹生产企业

安全生产许可证

变更申请书

（示范文本）

国家安全生产监督管理局制样

填写说明

1.烟花爆竹生产企业申请安全生产许可证变更填写本申请书。

2.变更申请书包括“申请变更内容表”和“变更后的企业基本情况表”。

3.本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。

4.申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证颁发管理机关填写。本申请书的其他内容均由申请烟花爆竹生产企业安全生产许可证变更的烟花爆竹生产企业填写。

5.变更申请书中，“企业名称”指申请变更生产企业安全生产许可证的烟花爆竹生产企业的名称，变更企业名称的，“企业名称”处填写变更后的企业名称；

“经办人”是指申请烟花爆竹生产企业安全生产许可证的企业指定的办理变更申请事宜的人员；

“联系电话”是指经办人的电话。

6.变更申请书封面的“企业名称”处应盖企业章。

7.“申请变更内容表”填写方法:

变更“主要负责人”、“隶属关系”或“企业名称”的，将相应变更前后的内容填入“变更前的内容（状况）”栏和“变更后的内容（状况）”栏内；

因“新建、改建、扩建项目验收合格”变更安全生产许可证的，“项目投产前后产品范围变化情况”的“变更前的内容（状况）”栏按照原安全生产许可证的许可范围填写，“变更后的内容（状况）”按照项目投产后的情况填写。

8.变更后的企业基本情况表中，除“企业网址”、“电子信箱”是可选项外，其他栏均为必填项。其中：

变更后的企业基本情况表与营业执照所载的事项相同的，按营业执照登记的内容填写；

“登记机关”是指颁发营业执照的工商行政管理部门的全称；

“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）的规定，填写企业登记注册类型代码；

“固定资产总值”、“销售额”、“出口额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额、出口总额；

“申请许可范围”中的“产品分级”、“产品分类”按国家标准《烟花爆竹安全与质量》的规定，在选择项后的[ ]内划“√”；

企业主要负责人应用签字笔在“企业意见”栏内的“主要负责人（签字）”处签字。

申请变更内容表

变更事项	变更前的内容（状况）		变更后的内容（状况）
主要负责人	陈XX		张XX
隶属关系
企业名称	合浦三山烟花爆竹厂		合浦三山烟花爆竹厂
新建、改建、扩建项目经验收合格	项目投产前后产品范围变化情况	烟花类[ √ ] 爆竹类[ ] 烟火药[ ] 引火线[ ]	烟花类[ √ ] 爆竹类[ ] 烟火药[ ] 引火线[ ]
		A级[ ] B级[ ] C级[ ] D级[ ]	A级[ ] B级[ ] C级[ ] D级[ ]
		喷花类[ √ ] 旋转类[ ] 升空类[ ] 旋转升空类[ ] 吐珠类[ ] 线香类[ ] 烟雾类[ ] 造型玩具类[√ ] 摩擦类[ ] 小礼花类[ ] 礼花弹类[ ] 架子烟花类[ ] 爆竹类[ ] 组合烟花类[ ] 烟火药[ ] 引火线[ ]	喷花类[√ ] 旋转类[ ] 升空类[ ] 旋转升空类[ ] 吐珠类[ ] 线香类[ ] 烟雾类[ ] 造型玩具类[ √ ] 摩擦类[ ] 小礼花类[ ] 礼花弹类[ ] 架子烟花类[ ] 爆竹类[ ] 组合烟花类[ ] 烟火药[ ] 引火线[ ]
	项目基本情况
	验收部门及验收意见
	验收时间
原安全生产许可证编号	桂YH安许证字[2018]030056号

变更后的企业基本情况表

企业名称	合浦三山烟花爆竹厂					主要负责人	张XX
企业地址	XXXXXXXXXXX					邮政编码	XXXXXX
经济类型	合资企业			注册资本		500万元
联系电话	0779-XXXXXX			传真		0779-XXXXXX
企业网址	XXXXXX			电子信箱		XXXXXX
工商注册号	XXXXXXXXXXX			登记日期
登记机关	XXXXXXX
从业人员	50人		技术人员	5人	专职安全管理人员			10人
固定资产总值	1000万元		销售额	20000万元	出口额			万元
申请许可范围	产品类别	烟花类[ √ ] 爆竹类[ ] 烟火药[ ] 引火线[ ]
	产品分级	A级[ ] B级[ ] C级[ ] D级[ ]
	产品分类	喷花类[ √ ] 旋转类[ ] 升空类[ ] 旋转升空类[ ] 吐珠类[ ] 线香类[ ] 烟雾类[ ] 造型玩具类[√ ] 摩擦类[ ] 小礼花类[ ] 礼花弹类[ ] 架子烟花类[ ] 爆竹类[ ] 组合烟花类[ ] 烟火药[ ] 引火线[ ]
企业意见	同意变更企业盖章：主要负责人(签字): 2018 年 1 月 5 日
审批单位意见	年月日

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