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主管单位名称

法人执照(证书)编号/组织机构代码

注册资金

（万元）

初次获得安全生产检测检验机构资质证书号及获得日期

□初次

□增项（原证书号：                                              有效期至：                      ）

□变更（原证书号：                                              有效期至：                      ）

□换证（原证书号：                                              有效期至：                      ）

申请机构设备设施特点：

□固定      □离开固定设施的现场    □临时      □可移动

申请机构参加能力验证计划情况：

最近3年内参加能力验证计划共     次，参加检测检验机构间比对共     次。

申请机构人员及设备设施：

申请机构始建于       年，现有在编人员      名，其中专业技术人员      名（高级职称    名，中级职称    名，注册安全工程师    名）。主要仪器设备     台（套），主要设施     台（套），仪器设备设施原值      万元。

申请机构技术能力：

申请的检测检验领域为：                                                     

申请的检测检验能力范围：产品/产品类别       项

申请批准的授权签字人：    （名）

申请机构从事与安全生产相关的检测检验工作经历：

对检测检验分包项目的说明（若有请填写）：

对检测检验租用设备的说明（若有请填写）：

申请机构已取得国家重点实验室或其他检测检验资质情况（若有请填写）：

申请机构多场所情况的说明（若有请填写）：

附表1：申请的检测检验能力范围                              共  页

附表2：申请批准的授权签字人一览表                          共  页

附表2.1：授权签字人申请表                                  共  页

附表3：申请机构在编人员一览表                              共  页

附表4：仪器设备设施一览表                                  共  页

附表5：仪器设备/标准物质配置表                             共  页

附表6：参加能力验证/检测检验机构间比对一览表               共  页

附表7：检测检验能力变更申请表（需要时填报）                共  页

1.营业执照(没有变化时，仅在初次申请和换证申请时提供)

2.组织机构框图

3.平面图

4.现行有效的质量手册和程序文件（初次申请时，并提供最近一次内审和管理评审记录）

5.典型项目的检测检验报告

6.计量认证合格证书

7.申请机构从事与安全生产相关的检测检验工作经历证明

8.在编人员的技术职称、注册安全工程师证明

9.技术负责人从事与安全生产相关的检测检验工作经历证明

10.其他资料（如分包单位的资质证明、租用设备协议、已取得国家重点实验室或其他检测检验资质的证明等）（若有请提供）                 □有          □无

1.本机构自愿申请安全生产检测检验机构资质认定；

2.本机构同意遵守国家相关法律、法规和国家安全生产监督管理总局对安全生产检测检验机构的管理规定；

3.本机构愿意提供资质认定评审所需的任何信息和资料，并为资质认定评审工作提供方便；

4.不论资质认定评审结果如何，本机构保证均按规定向国家安全生产监督管理总局指定的资质认定技术服务机构交付有关的技术服务费用；

5.本机构保证本申请书所填写信息均真实、准确。

申请机构法定代表人（签名）:                             

日 期：                

申请单位（盖章）：

经办人（签名）：                  

负责人（签名）：                  

日         期：                  

安全生产监管部门、煤矿安全监察机构（盖章）：

序号

产品/

产品类别

依据标准（方法）名称及编号（含年号）

项目/参数

限制范围及说明

序号

名称

序号

授权签字人姓名

授权签字领域

备  注

填表说明：

1.     请列出所有申请批准的授权签字人；

2.     授权签字领域请按申请批准项目的专业领域描述；

3.     授权签字领域中的内容应与附表2.1中申请签字的领域相同；

4.     请在“备注”栏注明维持、新增或授权领域变化（指增加或减少授权领域）等情况（初次申请除外）；

5.     每个专业领域一般不超过三个授权签字人。

  姓    名：              性  别：            出生年月：                 

  文化程度：              职  称：            岗    位：                 

电    话：              传  真：            电子邮件：                 

  所在部门：                                                             

  申请授权签字的领域：                                                   

  何年毕业于何院校、何专业：                                             

  受过何种培训：                                                                            

  工作经历及从事检测检验工作的经历：                                     

                      申请人（签名）：            

说明（若申请授权签字的领域有变更，应予以说明）：